申建利医生的科普号

随着社会经济的高速发展和国民生活水平的提高，社会和家庭对自己的健康有了较强的求知愿望，对保护健康也表现出前所未有的关注和要求。而威胁人类健康的猝死性疾病最重要的原因之一就是急性发作的脑血管病，包括了脑动脉瘤，脑动静脉畸形，颈动脉和颅内动脉狭窄引发的脑梗死，并发出血的脑静脉血栓。应用高场强的MR和高速螺旋CT，可为除高血压脑出血之外的卒中性脑血管病的诊断和治疗提供较准确的依据和帮助，使现代医学对不同脑卒中性病变的有效干预成为可能。脑动脉瘤脑动脉瘤是出血性脑血管病的主要病变，其出血后会造成大于30％的死亡率的风险也是引起神经科临床高度重视的因素。随着社会公众对自身健康的逐渐重视，在普通查体中发现颅内动脉瘤的病例逐渐增多；见于曾经出过血的动脉瘤年出血率一般认为在23－25％，而这些未出血的动脉瘤年出血发病率率一般认为在十万分之5－10％左右。如果对这些未曾出血过的动脉瘤采用手术或栓塞等较为积极的治疗方法，尽管可以使患者消除潜在的出血危险而受益，但伴随治疗的1－5％的术中出血或梗塞等并发症风险又使临床不能不仔细斟酌。欧美的一项调研结果显示，由于直径大于6mm的脑动脉瘤出血的概率显著增加，所以即使未曾出血，也应该给予外科手术或血管内栓塞的处理。从国内临床观察，脑动脉瘤并不是在大于6mm后才出血，愈来愈多的病例证实，小于5mm的动脉瘤、甚至直径在2.5mm以下的微小动脉瘤的出血检出率也在逐年增加。由于多数动脉瘤与人体伴陪一生而未出现危险状况，但不能确定单一患动脉瘤个体何时可能出血；所以作者建议对偶然发现的无症状脑动脉瘤处理意见时可以有两种选择：1、对虽然没有发生过颅内出血，但动脉瘤生长不规则甚至有子瘤形成、或伴有心脏瓣膜病、冠心病以及脑供血不足等需要抗凝和抗血小板聚集等药物治疗的病例，如果接诊的医生能掌握较熟练的栓塞操作技术，所在的医疗单位也具备相应的医疗设备和条件，就可以基本保证不出现术中并发症的情况下，应该及早选择创伤较小的经血管内栓塞处理方式甚至开颅手术夹闭进行治疗，目的在于消除脑出血的风险，有利于提高患者的生活质量和提高治疗并存的缺血性心脑病变的安全性。而对于动脉瘤较小且生长形态规则的个体和难以承受任何预防性治疗的患者，可以有条件的选择对症处理和较严格的生活习惯的限制的保守治疗。根据动脉瘤破裂出血的基本条件是血流动力学异常变化的特点，要求良好的体循环血压控制，调整紧张的精神压力，服用适合自己的降血压药物等；在日常生活中尽量避免重体力或过度运动，保证每日6－8小时的睡眠、保持宽容大度的心态以及防止便秘等；医疗观察证实这些基本要求是防止动脉瘤破裂出血的有效措施。同时每年保证查体一次，了解动脉瘤的发展趋势和全身健康状况，在有必要时可及时做出正确的干预。脑动静脉畸形脑动静脉畸形（AVM）是先天性疾病，多数无症状的AVM往往可以和患者并存一生而不威胁，部分AVM直到发生了脑畸形病灶的出血和诱发癫痫发作而就诊。所以我们把有可能发生出血或癫痫的AVM称之为高危动静脉畸形。高危AVM的风险通常由下列的高危因素构成：有无AVM灶内、灶前、或灶旁动脉瘤，AVM存在狭细的深静脉引流或脑室内生长，AVM的高流高阻性特点。由于高危AVM对患者生命有一定的威胁，所以当偶然或出血发现患有脑AVM后，应该建议其尽快行全脑血管造影做细致的影像学分析判断。对于小型AVM在栓塞同时，尽可能将病灶完整消除；对于深穿支动脉供血或难以完全栓塞的Avm，可以先将动脉瘤处理，并且尽可能将畸形的主要供血区域的血流速度减慢，一是降低AVM内的流量和压力，而是为伽马刀治疗创造更好的愈合条件。对大型AVM，在消除高危因素后，过分强调缩小或消除畸形的体积往往需要患者承受更大的风险；因为畸形病灶过大会累及许多脑功能区，同时对局部的脑灌注血流形成了异常分布的平衡；当过分强调栓塞或手术切除较大范围的AVM病灶，会使功能区脑组织受损害和产生异常脑过度灌注的机会明显增加，反而降低了患者的生存质量。对于没有高危因素的AVM，特别是巨大的脑AVM，如果没有明显症状，可以建议其避免过度劳累，定期复查；可能而病灶会伴随患者度过相对平安的一生。，由于神经系统有着其他任何脏器所不具备的复杂功能，不恰当的处理就可能给患者带来临时或终身的残疾，甚至是生命的终结。已有许多学者认为，对AVM应更多的关注治疗后的生存质量；如果对脑功能区的畸形病灶栓塞没有绝对安全把握，就应该适可而止，在消除最主要的动脉瘤等高危因素后，将残余病灶转行愈合时间较长、但相对缺血损害较小的伽马刀治疗，最终完成符合个体化综合治疗脑AVM的处理。颈动脉狭窄颈动脉狭窄所引发的脑梗死在急性脑梗塞的发病中约占60%左右。在常规颈动脉的B超和CTA/MRA检查中，很容易发现并评价其风险度。对大于80%或伴有不稳定斑块的狭窄及时发现和正确处理，无疑会在很大程度上降低脑梗死的机会。颈动脉粥样硬化并发动脉管腔狭窄，是全身动脉硬化的一部分，也有作者认为它的严重程度和心脏冠状动脉狭窄有60－70%的相关性；颈动脉狭窄可以引发脑梗塞的原因在于硬化斑块表面的附壁血栓或不稳定斑块表面的碎屑脱落随血流进入脑内造成栓塞；硬化斑块和血管壁分离形成夹层或极重度狭窄造成颈动脉管腔完全堵塞引发大面积脑梗死；或重度狭窄形成持续性低血流状态造成脑供血不足出现以分水岭梗塞为特点的脑缺血。因为颈动脉稳定性斑块形成的狭窄不超过70－80%，一般不会造成明显的脑供血不足，这种情况多建议在医生的指导下应用降脂和抗血小板药物行长期保守治疗；若狭窄明显业已引起脑缺血症状、或狭窄的斑块破溃出现不稳定情况时，及时医疗干预不失为明智的选择。目前对颈动脉狭窄的治疗有经动脉内支架成形和动脉内膜剥离术两种方式，在临床应用中都取得了较为肯定的安全性和有效性。支架成形的优势就是患者痛苦较小，手术操作相对简便易行；可以对整个颈动脉系统的重度狭窄性病变行支架成形处理；所以适应证较广泛，特别是对患有难以控制的高血压、糖尿病、心肾功能不全或各种原因不能承受外科手术的老年性患者更为有利。而颈动脉内膜剥脱手术可以较完全的切除狭窄局部的粥样硬化斑块，彻底疏通颈动脉；该术式经过数十年的磨砺，效果肯定，由于术中高值耗材应用量小，所以手术费用较支架成形术为低。二者的优势相互补充，已发展成为颈动脉狭窄引起的脑动力性供血不足常规得治疗方式。颅内动脉支架颅内动脉狭窄多发生在基底动脉和大脑中动脉，这两个部位的血管往往有较多的深穿支存在。当动脉硬化形成时，穿支动脉直径也会随之缩小；当外来栓子和局部血栓形成后极易发生狭窄部的堵塞，在脑梗死发病中占20-30%左右。在解剖结构上，皮层小动脉经常因近端的动脉慢性狭窄而逐渐形成侧枝代偿，从而缓解病变动脉远端的供血不足；因此对颅内动脉狭窄的治疗适应证应该是，在诊断症状性的颅内动脉狭窄的基础上，需要正规的抗聚、降脂和对症治疗效果不佳，狭窄超过70％，以及不伴有难以控制的高血压、糖尿病、心肺功能不全、自身免疫性疾病的活动期以及恶性肿瘤晚期等情况。通常对症状性颅内动脉狭窄的治疗有颅内外动脉高流量搭桥术和经血管内支架成形两种形式。见于支架成形技术操作简便，目前成为多数病例必须接受干预时的首选方法。在操作技术的要求中，应该确定狭窄没有明显的成角，4周以内无新发脑梗塞病变；所用扩张球囊不宜超过狭窄远端的血管直径；支架需覆盖斑块边缘3mm以上；术中注意避免固定用微导丝的头端刺破狭窄远端的细小分支血管；处理分叉部狭窄时要有把握保护好重要的分支血管不被挤压闭塞；围手术期要进行足量有效的降脂和抗聚治疗。由于颅内动脉狭窄特别是后循环的基底动脉狭窄在支架成形术中存在较高的穿支血管闭塞概率，所以对于无症状的颅内动脉狭窄，原则上不予创伤性干预；主要以神经内科常规用降脂和抗血小板药物等降低血液粘度。遏制血管壁粥样硬化的发展，期望纠正潜在的脑供血不足；同时控制高血压、糖尿病等相关病症，要定期复查并及时调整治疗计划。脑静脉和静脉窦血栓脑静脉和静脉窦血栓是造成良性颅高压或并发脑实质出血的重要病因。发病后的死亡率曾经达到20%以上。近10多年来的临床对脑静脉系统血液回流障碍的认知逐渐加深，脑静脉循环障碍可分为小静脉血栓、深静脉血栓、静脉窦血栓和静脉窦狭窄等四种情况。从复杂程度上可以有单纯血栓与合并脑实质和蛛网膜下腔出血两种。实验表明，脑静脉循环障碍后临床症状的程度取决于脑深、浅静脉有无回流通道，而不完全依赖脑静脉窦是否通畅。在脑静脉窦堵塞的情况下，常见的静脉回流代偿途径有经蝶顶窦、侧裂静脉向海绵窦回流；经导静脉向颅外头皮静脉回流；经颅底静脉向椎管旁静脉丛回流。很多时候在脑静脉窦没有完全再通的情况下，因为有了静脉侧枝代偿途径，同期临床症亦可状明显改善。在脑静脉循环障碍的治疗过程中，抗凝是最基本的选择方式；抗凝不但减少新的血栓形成，又可以促进体内纤溶系统化解较陈旧的血栓。虽然绝大部分病情较轻的患者，可以经过单纯抗凝方式得到缓解或治愈；但依靠单纯抗凝、缓慢调整的方式来治疗病史较长、病情较重、颅内压较高和颅内静脉回流的侧枝通路难以形成的病例是远不够的。而且脑静脉系统血栓病因不明，复发率极高，所以抗凝还需要长期化。解放军总医院的经验提示对重症脑静脉系统血栓的抗凝至少需要2年以上的时间，才能有效的控制血栓复发趋势。因此在治疗上，应该强调不同情况的脑静脉回流障碍要有个性化治疗的选择。抗凝可以应用在基础治疗和较轻病例的处理中；静脉窦内的选择性溶（碎）栓适合于病程较短的脑静脉窦血栓；脑小静脉和深静脉血栓则需要经动脉途径的多次溶栓；而血栓机化后形成的脑静脉窦狭窄更适宜球囊扩张和支架成形。对伴有颅内出血的脑静脉和静脉窦血栓在有条件时可行适度抗凝加溶栓的方式会有更好的效果。结言前国足德藉主教练施拉普纳先生说过，当一个球员在赛场上不知如何踢球的时候，请记住望对手大门里踢。如果说一个人在尚未发现患有器质性疾病而期望保护自己健康的时候，请先保养好自己的血管。要使人体的血管健康，无外乎几个原则，注意控制高血压、高血糖、高血脂、高血粘度和血小板活性增高等。经过联合常规内科保守治疗和神经介入血管内治疗的优势，相信随着对神经医学的深入研究和探索，将会使突发性脑卒中的死亡远离健康或亚健康人群，使社会和家庭更加和谐与幸福。

3.1桡动脉穿刺技术3.1.1 桡动脉穿刺是手术成功的关键步骤 在所有经桡动脉脑血管造影中，14例患者桡动脉穿刺失败，其中老年组成功率为95.83%，穿刺成功率高，与Park研究组的92.2%[6]结果相当。穿刺成功率高的主要原因：1）穿刺前摆好穿刺体位，选择桡动脉波动最明显的部位穿刺；2）局麻药用量要小, 局麻药物过多可出现穿刺点局部肿胀，桡动脉波动不明显直接导致穿刺失败, 为防止患者在以后的操作中疼痛及不适, 在成功引入导丝后可在穿刺点动脉附近作补充麻醉；3）在穿刺时, 穿刺针角度以30°左右为宜，喷血明显时引入导引钢丝，同时动作也应轻柔, 必要时在透视下调整方向, 待其头端顺利进入肱动脉后再引入动脉鞘管，盲目导入导引钢丝极易导致血管痉挛穿刺失败；4）尽可能一次穿刺成功，多次穿刺是导致血管痉挛的主要诱因，穿刺失败可延桡动脉血管向心端3-5mm处再次寻找穿刺点。本组中3例桡动脉穿刺困难，改选择尺动脉穿刺，穿刺技术与桡动脉相同，造影效果相同。3.1.2 穿刺材料 常用穿刺材料包括Cordis导管导引器械系统和TERUMO 桡动脉导管导引器械系统，我们在临床工作中发现两种各有优缺点。TERUMO桡动脉导管导引器械系统的穿刺针为套管针，导引导丝为超滑导丝，动脉鞘较长，超滑导丝较钢导丝不容易导致血管痉挛；套管针穿刺因套管柔顺性好进入动脉后不易跑位，但穿刺刺破血管出血不明显，且套管与穿刺针分离不容易，此系统对操作者技术要求高。Cordis导管导引器械系统的穿刺针为钢针，导引导丝为钢导丝，动脉鞘较短。钢针穿刺后刺破血管出血明显，易于发现血管，但不易固定容易跑位，钢导丝头端与尾端标识不明显。桡动脉鞘长鞘较短鞘更容易导致血管痉挛，但短鞘容易打折。Cordis导管导引器械系统较易于操作，尤其对初学者。3.2 导管成袢技术 经桡动脉脑血管造影的另一个关键技术是导管成袢技术。是否可以顺利成袢，是决定造影成功的关键。3.2.1 导管的选择 5F Simmons 2型或3型导管是临床中常用的造影导管，不管造影时间还是受线时间，2型导管均优于3型导管（P＜0.050），主要原因在于Simmons 2型较Simmons 3型易于成形，由于国人主动脉直径较小，在旋转成形时2型导管的弯头较短，在主动脉弓处易于成形，导管超选颈部血管时操作灵活准确性高；而3型导管弯头长在旋转成形导管超选颈部血管时容易打折，且操作不灵活；故3型导管只有在体型高大和主动脉宽大的患者造影时，才因其较长的弯头发挥优势[7]。3.2.2降主动脉成袢技术 本组438例患者应用，占84.88%。具体方法为Simmons 2型导管在超滑导丝导引下由桡动脉-肱动脉-腋动脉-右侧锁骨下动脉到达主动脉弓，将超滑导丝经主动脉弓下壁导入降主动脉，导管顺导丝导入降主动脉，撤出导丝 ，回抽导管并顺时针旋转，导管可在升主动脉自然成袢。通过降主动脉导管成袢是一种最常用和最安全的技术，其特点成袢成功率高，操作时间短，导管导丝不经过心脏。3.2.3主动脉瓣辅助降主动脉成袢技术 本组67例患者应用此方法，占12.99%。具体在常规方法超滑导丝不能经主动脉弓下壁导入降主动脉时，我们可使用以下两种方法将超滑导丝导入降主动脉：﹙1﹚将超滑导丝通过升主动脉经主动脉瓣反折后导入降主动脉，回抽超滑导丝使反折部分消失，引入导管至降主动脉；﹙2﹚通过猪尾导管将2.6米的超滑导丝导入降主动脉，通过交换导管将Simmons 2导管送入降主动脉。其后均回抽导管并顺时针旋转，导管可在升主动脉自然成袢。缺点在超滑导丝可通过瓣膜进入心脏造成心脏损伤，诱发心律失常；多次经前臂动脉交换导管，容易导致血管痉挛和损伤。 3.2.4主动脉瓣成袢技术 常用于主动脉3型弓的患者，因3型弓的特殊形态，超滑导丝不可能经主动脉弓下壁导入降主动脉，只有通过主动脉瓣才可能达到成袢的目的。本组11例患者应用此方法，占2.13%。具体方法超滑导丝由无名动脉入升主动脉，导丝受主动脉瓣阻挡反折导入右颈动脉或右侧锁骨下动脉，通过同轴技术导入导管，导管缓慢导入通过扭转使在主动脉瓣辅助下成袢[7]。此技术风险性较大，主要原因：导丝和导管对主动脉瓣的摩擦大，容易导致瓣膜口的附着物脱落，导致栓塞；导丝和导管通过瓣膜口进入心腔导致心率失常、心腔内附壁血栓脱落、甚至心脏穿孔。虽然在这三种技术在造影时间与受线时间有统计学差异，主要考虑与我们常规的手术入径有关，并且老年组和非老年组之间无统计学差异可进一步证实。3.3 选择性脑血管造影 脑血管造影的关键技术还在于选择性脑血管造影，通过每一根脑血管的形态、血流变化和侧枝代偿情况，明确诊断和制定治疗方案。3.3.1 主动脉弓造影 全部患者均使用5F猪尾导管，在超滑导丝导引下由桡动脉-肱动脉-腋动脉-右侧锁骨下动脉到达主动脉弓，通过高压注射器行主动脉弓造影。主动脉造影目地是初步了解脑动脉的情况，避免和减少造影可能带来的损伤，更好的选择造影导管，顺利完成造影检查。 3.3.2 颈动脉造影 导管在升主动脉成袢后，先将导管袢向前推送至主动脉瓣处，回拉并缓慢旋转导管，在主动脉弓顶部通过导管头部的提升和旋转，当观察到导管头部突然跳动时停止操作，经导管注入造影剂显影，确认导管所超选的左右侧颈总动脉血管。连接高压注射器正常常规造影。需要颈外和颈内动脉超选造影时，在导丝导引下，通过回撤导管，使导管前端深入颈总动脉。路途下，经导丝置入所要选择的颈内和颈外动脉后，缓慢旋转导管，使其头端进入颈总动脉分支造影。将导管退出颈动脉的方法，是回撤导丝并将导管袢推送至升主动脉。3.3.3 锁骨下动脉造影 锁骨下动脉的方法有所不同，左侧锁骨下动脉超选的方法与颈动脉造影的方法相同。而右侧锁骨下动脉超选既可以采用与颈动脉超选相同的方法，也可以在右侧颈动脉造影结束后，向升主动脉方向推送导管袢，待导管头端朝向右侧，并指向锁骨下动脉开口方向时，将导丝头端通过导管置入锁骨下动脉内。证实导丝方向正确后，固定导丝，回拉导管，使其头端进入锁骨下动脉。撤回导丝，手推造影剂，证实导管头端位置正确后，接管造影，应用患者48例，占本组患者9.1%。3.3.4 椎动脉造影 左侧椎动脉在左侧锁骨下动脉完成后进行。路途下，将导丝头端置入左侧椎动脉，固定导丝后，正向或逆向旋转导管使其头端进入椎动脉。右侧椎动脉的造影方法有两种。一种是在右侧锁骨下动脉造影结束后，路途下将导丝头端置入椎动脉开口处，缓慢回撤导管，直至导管头端进入椎动脉。另一种方法是在其他血管造影结束后，换用5F椎动脉造影导管(或将Simon导管的袢去除后)，路途下将其头端直接置入右椎动脉开口处，导丝导引下降导管头端缓慢推送至右侧椎动脉内。3.3.5 常见并发症的处理 本研究组并发症发生率为7.01%，与李硕丰等[8]总结41例经桡动脉脑血管造影的数据，并发症发生率7.3%相近。血管痉挛是造影检查中最常见的并发症，首先需要细致术前宣教，使患者保持镇静, 心情放松, 术前可静点钙拮抗剂, 穿刺成功后经鞘管注入硝酸甘油100mg，可有效减少动脉痉挛的发生。一旦发生动脉痉挛,首先停止操作，让血管减少刺激， 可通过导管注入硝酸甘油、利多卡因或维拉帕米, 等待数分钟后多可缓解，本组14例发生，占2.71%。其次常见问题是导管打折，防止出现此类问题首先旋转导管不要超过360度；其次，在所有回撤导管动作前必须确认导丝在导管中，保持导管和导丝同步回撤。操作的熟练和动作的轻柔可直接防止上述问题的出现。本组术后常见的并发症主要为桡动脉闭塞，主要出现在操作早期；并且老年组和非老年组之间有差别，主要原因考虑老年患者基础疾病多，导致动脉硬化明显，另外和术者的经验丰富、操作轻柔和患者术后手腕部活动过少等因素也有相关。要尽量避免此类并发症，首先，要掌握桡动脉造影的适应症和禁忌症；其次，插管前先由动脉鞘管常规注入硝酸甘油和利多卡因，以预防血管痉挛；再次，选用长鞘管、超滑导丝和较小直径(5F)的造影导管，操作时轻柔推送，以减少对血管的刺激；最后，尽量减少导管交换次数，减少导管的操作时间。

最近美国神经外科杂志的科学时报专栏（Neurosurgery 2010;66[6] Science Times）发表了来自国际颈动脉支架置入研究小组（the International Carotid Stenting Study, ICSS)的颈动脉内膜剥脱血管重建术与支架置入术的对比试验（the Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial, CREST)的最新研究结果，对颈动脉内膜剥脱术与血管内支架置入术进行比较，为治疗颈动脉狭窄的合理治疗模式提供进一步的临床依据。 以往的试验研究表明，对于那些患有严重颅外段颈动脉狭窄的患者，无论有无临床症状，颈动脉内膜剥脱术（Carotid Endarterectomy, CEA）的治疗效果都明显优于内科治疗[1-5]。另有许多散在的小规模的研究也证实，血管内治疗（血管成形术或血管成形支架置入术）可作为CEA的替代治疗手段[6-10]。最初，人们普遍接受对于那些有高危手术风险的患者，血管内治疗不失为CEA的理想替代治疗手段这一观点。尽管某些研究表明，与接受CEA的患者相比，接受血管内支架治疗的患者，其颅神经损伤和血肿的发生率均低。但是，2个大样本的随机临床试验结果并没有表明支架治疗有更低的中风率和死亡率[7-10]。一项关于带有保护装置的支架血管成形术与颈动脉内膜剥脱术的对比试验（the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy, SPACE）表明：对有症状的患者行支架置入术，其治疗后30天内的效果并不优于CEA[7,10]。由于花费巨大而且支架置入的效果明显并不优于CEA，该试验在初期就停止了。另一项针对严重颈动脉狭窄的患者分别行内膜剥脱术和支架置入术的对比试验（The Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis trial, EVA-3S）也在初期被迫终止，因为当时已经明确证实内膜剥脱组的围手术期中风率和死亡率都明显低于支架组[8,9]。 最近，国际颈动脉支架置入研究小组（the International Carotid Stenting Study, ICSS)在国际上进行了一项随机、多中心对照试验，该试验将近期出现的症状性颈动脉狭窄患者随机分为两组，分别行支架置入术与内膜剥脱术，短期（120天）的研究结果表明，支架组发生致残性中风的几率是4.0%，CEA组是3.2%（HR 1.28；95% CI 0.77-2.11），二者之间没有显著性差别[11],而总的中风、死亡或心肌梗塞的发生率在支架组中明显高于CEA组（两组分别是8.5%和5.2%；HR 1.69；CI 1.16-2.45,P=0.006）。总的中风风险(HR 1.92; 1.27–2.89)和死亡风险(HR 2.76; 1.16–6.56),支架组也明显高于CEA组。该试验还表明：患者治疗30天内的中风率和死亡率，支架组超出CEA组的2倍，尤其是致死性中风和致死性心肌梗塞在支架组中更易发生。颅神经障碍和血肿的发生则在CEA组更常见。 对EVA-3S、SPACE、ICSS的短期研究结果进行综合分析后发现：在接受CEA的患者中，30天内发生中风、死亡或心肌梗塞的风险要比支架组小1.73倍(95% CI 1.29–2.32) [11] 。尽管长期的研究结果还有待进一步证实，但是这些短期结果已经表明：对于那些适合外科手术的患者来说，CEA仍然是一个优先选择。 最近，颈动脉内膜剥脱血管重建术与支架置入术的对比试验（the Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial, CREST) 结果在国际中风会议上发表[12]。在该试验中，狭窄超过50%的症状性颈动脉狭窄患者的狭窄程度依据造影检查，狭窄大于70%的患者使用超声或CTA/MRA来确诊。而在无症状的颈动脉狭窄患者中，狭窄大于60%以上患者使用造影检查确诊，狭窄大于70%以上患者行超声检查确诊，80%以上行CTA/MRA检查确诊。共有1326名症状性患者和1196名无症状患者参与该试验，其中女性占35%，少数民族占9.3%。他们分布在北美的117个不同的区域，并按1:1比例随机分配到CAS组和CEA组中[12]。术后对他们进行4年的随访，随访期间对这些患者进行相应的神经功能的评价，并给予最佳的内科治疗和危险因素管理。随访内容首先是治疗30天内两组患者中风、死亡或心肌梗塞的发生率，其次是对比两组患者的症状持续时间、性别差异、再狭窄率、以及与健康相关的生活质量和医疗费用进行比较。初期研究结果显示：两组的中风、死亡或心肌梗塞的发生率没有显著性差异，但都优于内科治疗[11,12]。显而易见的是：CEA的医疗费用要远远低于CAS。 目前,我们在等待该试验的最终结果和该试验各亚组的分析结果。根据患者的年龄、性别、是否伴有对侧狭窄和高位颈部病变、有无放疗病史、是否伴有严重心肺疾病和其他严重疾病史、以及是否接受过CEA等具体情况而采用个体化治疗手段可能会对这些亚组内的患者带来更大的收益。对行血管内治疗的患者，需要长期的随访来评价血管的再通率。使用更为详尽的神经功能评定方法来评价这种治疗方法的风险和益处。以前的研究结果表明，在接受血管内治疗的患者中，非致残性中风的发生率显著增高[11,13]，最近的研究表明，中风对痴呆的发生与发展有着非常重要的影响[14]。此外，当CREST的最终研究成果公布时，可能会有有新型支架的出现，那么现在的研究结果也许已经过时了。 总之，来自ICSS和CREST最新研究结果仍支持这样一个观点。

在ICU建设上，德国是很成熟的国家。项目会承包给有资质的专门公司，从设计到最终完成都一丝不苟，既有极强的实用性又有广阔的前瞻性。例如在神经科ICU中，床边管线系统上的电源插座就有90余个。像这种留足余地，照顾到未来拓展功能的人性化设计比比皆是，也衬托出国内ICU设计与应用的诸多不足。德国的ICU在建筑设计与管理上，有何特色呢？综合救治实力最强、最代表监护水平的ICU往往隶属于麻醉科德国的危重病救治体系的建立历史并不长。1965年德国柏林成立首个心脏手术苏醒室，1969年成立了心脏监护中心（CCU），同年成立了德国内科危重病学会，并召开了首届学术研讨会。与国内相似的地方在于，德国危重病救治体系基本上各重要二级学科（心脏内外科、呼吸、神经内外科、外科移植病房等）都会设立适应各自需要的ICU或小的监护单元。但综合而言，整个欧洲国家的特点是：综合救治实力最强、最代表监护水平的ICU往往隶属于麻醉科。这主要是历史的原因造成的，因为最早的监护就是麻醉科医生主导。当代德国的麻醉科医生要负责包括麻醉、疼痛、急诊和重症监护四个方面的日常工作。也因此，麻醉科的ICU最能代表当代救治危重病的水平。此外在ICU的布局上，普遍的做法是形成术后苏醒室、中间ICU和中心ICU的格局。中间ICU主要收治暂时不需要上机的术后重症或者由中心ICU转出的患者。由于统一由麻醉科管理，患者的流通与周转非常便捷，并由此构建成完整的ICU体系规章制度健全德国医院规章制度的健全是令人感慨和赞叹的。临床上几乎所有的事情都有专门的指南与标准，也会有专门对应的负责人。整个医疗系统就像一个设计精密、准确运转的仪器，每一个人或者每一个岗位都是整个仪器运作过程中的一个零件。同时这种规章制度又是以十分人性化的方式体现出来的。大到整个科室的所有诊治指南与流程都有统一安置，便于随时查阅；小到每一个收纳柜每层物品的清单都是直接塑封后贴在柜门上，便于随时增添。找不到监护仪、呼吸机说明书的情形绝对不会出现，而且这些说明书都是放在每台机器的旁边，以便于出现故障的时候核对与查阅。各种管理流程、感染隔离告示以及院内急救电话与流程都是彩色打印后过塑，贴在房间最醒目的地方，上述任何问题一旦出现，当事人可以立即按照图示和规定流程执行。德国医院里每一个大型设备，例如监护器、呼吸机上都贴有一个条码和一个核检不干胶贴，上面注明该产品最近一次核检时间以及下次检查时间，到期前肯定会有相应职能部门核查，并更换胶贴。设备一定是用到最大使用范畴德国医院ICU的每一件仪器，每一个设备，不一定很高级或新式，很多都与国内的配置相同，但其一定是物尽其用，最大限度发挥仪器的治疗、保驾生命的作用。例如床边血气机配有条码识别器，通过扫描患者专属条形码，可以直接把每次的血气测定值录入患者的电子病历中。而所谓的监护系统，在国内多数只能记录生命指标，但基本都做不到实时记录呼吸机、血滤机、输液泵参数的功能。可见，目前国内最大的问题，不是设备有与没有的问题，而是用与没用，以及怎么用的问题。物流有条不紊在德国ICU里医疗物资的丰富程度是难以想像的。小到注射器的有色封口（分为蓝色和红色，以便于区分动、静脉血），大到呼吸机的辅助设备以及各种各样的有创、无创设备都整齐地收纳、贮备在房间和库房内。如果作比较的话，他们一个3张床房间贮备的物资相当于国内一间中型的ICU，由此可以想像他们一个病区的物资储备是多少，而且这些卫生的耗材永远是充足的。我从没看到架内有物品短缺的情况。护士每天必做的工作之一就是整理、收纳这些消耗品，短缺的立即补足。而各个病房所需物品则由专门的部门负责，每天都会有一个很大的物品车来到ICU，把所需的物品及时补给，这对于患者的急救或者日常治疗自然是方便至极。另一方面，科室内部其他用品，比如值班室内的床单、浴巾、被褥、拖鞋，都是整齐堆放在统一的衣橱中。任何工作人员都可以自由取换，不会有任何时间空间与数量的限制。这些用品有专门的清洁公司负责，一切的流程都是有序地进行着。探视制度提前预约关于探视制度，原则上家属是有权利随时探视的，探视时间一般为1小时。但普遍的做法是下午或傍晚时，家属探视要预约，这样接待人员可以告知什么时候最合适，以免影响临床工作。我看到，确实有些家属在探视的时候表达了对治疗的不满，但是没有大发脾气的，值班的护士或者医生都会尽量解释和安抚。关于探视时医生有无义务介绍病情，我看到的情况是没有，多数情况是护士简单介绍一下。至于对患者确实需要交代的，比如二次手术或者某些潜在致死的治疗操作，主治医师自然会安排时间与代理人或者家属面谈。人性化的管理令人感叹在德国ICU里，人性化管理的地方处处显现。对于患者，允许家属随时探视，并把患者喜欢的音乐、家族相册、儿孙的祈愿卡带入。对于医护人员，ICU里的电子排班系统也许是最佳的人性化体现。这套系统完全向员工开放，任何医护人员都可以按照自己的计划与愿望，在不与其他人冲突的情况下自由选择值班的时间与休假的日期，剩下的就是按部就班的自动执行。总之，德国进修的收获之一是，发达国家医疗系统的运作，无论普通病房还是ICU，其最大原则就是安全与尊重。